2017年度教职工补充医疗保险方案（新华保险）

（一）、保险责任

1、保险期间及参保范围：自二零一七年七月一日零时至二零一八年六月三十一日二十四时止。

凡年满16周岁，不满65周岁，身体健康能正常工作劳动的在职教职工，均可作为被保险人参保。

2、保险方案（一）

注：

1)就诊医院为在教育工会指定开放的156家医院外，开放二级及二级以上公立医院、开放曲阳医院、上外校保健室（限600元/年/人）。

2)承担所有既往症（含重大疾病及严重慢性病）的医疗费用。

3)重大疾病标准参照上海市职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划（2016年10月版）执行。

4)理赔申请截止日期延长至2018.9.30

3、保险责任释义

(1)门急诊医疗保险金：指在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害而在本公司指定医院治疗所发生的合理门诊医疗费用，本公司按约定比例给付门诊医疗保险金。每一保单年度内本公司只对发生在约定的门诊医疗费用限额以下的合理门诊费用承担保险责任。

具体计算办法： 门急诊医疗保险金=（个人账户费用+自负费用-免赔额）×70%

(2)住院医疗保险金：指在保险期间内，被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按约定比例给付住院医疗保险金。每一保单年度内本公司只对发生在约定的住院医疗费用限额以下的合理住院费用承担保险责任。

具体计算方法： 住院医疗保险金=（个人账户费用+自负费用）×70%

医保发票上现金支付加账户支付扣减现金支付中不属于医保赔付范围的费用后，保险公司按70%比例赔付。

(3)重大疾病保险金：在保险期间内，首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列22类重大疾病（具体定义见附件一）并且必须经住院治疗,保险公司按照约定保险金额一次性给付重大疾病保险金后，本公司对该被保险人的保险责任终止：

(4)意外身故保险金：被保险人在保险期间内因遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。如被保险人已领取残疾保险金或烧烫伤保险金，本公司按该被保险人的保险金额扣减累计给付的残疾保险金与烧烫伤保险金二者之和后的余额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。

本公司对被保险人累计给付的残疾保险金与烧烫伤保险金二者之和达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。

 (5)意外残疾保险金：被保险人在保险期间内遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致附件所附人身保险伤残评定标准（2014年最新行业标准）所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付残疾保险金：

残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例

如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付残疾保险金。

被保险人因同一意外事故导致一项以上身体残疾的，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中较高一项的残疾保险金。

（6）女工生育保险金：在保险期间内，保险公司对符合国家计划生育法规规定的下列医疗费用承担给付女工生育保险金责任：

1.孕妇孕产期检查费；

2.产妇分娩住院医疗费用（不含婴儿费用）；

3.由于人工流产、引产等终止妊娠措施而发生的医疗费用。

被保险人在保险期间内怀孕分娩，本公司累计给付的女工生育保险金达到约定保额时，保险公司对该被保险人的责任终止。

（7）航空意外伤害保障：

在保险期间内，被保险人每次以乘客身份乘坐民航班机，并遵守乘运人关于安全乘坐的规定，自被保险人持有效机票检票并进入所乘客运飞机客舱时起至被保险人抵达目的港走出所乘航班班机的舱门的期间内，遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险公司按保险单上载明的意外伤害身故保险金额或按人身保险伤残评定标准（最新行业标准）确定的对应比例给付相应保险金，保险责任终止。

（8）火车意外伤害保障：

在保险期间内，被保险人每次以乘客身份乘坐客运列车，并遵守乘运人关于安全乘坐的规定，自被保险人持有效车票检票并进入所乘客运列车车厢时起至被保险人抵达目的地走出所乘列车车厢的期间内，遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险公司按保险单上载明的意外伤害身故保险金额或按人身保险伤残评定标准（最新行业标准）确定的对应比例给付相应保险金，保险责任终止。

（9）乘坐（及驾驶）汽车意外伤害保障：

在保险期间内，被保险人每次以乘客身份乘坐合法商业运营的客运汽车，并遵守乘运人关于安全乘坐的规定，及驾驶或乘坐不从事非法运营的私家车、单位公务车或商务用车，自被保险人进入所乘汽车车厢时起至被保险人离开所乘客汽车车厢的期间内，遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险公司按保险单上载明的意外伤害身故保险金额或按人身保险伤残评定标准（最新行业标准）确定的对应比例给付相应保险金，保险责任终止。

二、保险须知

1、有社保卡的被保险人未带社保卡就医应如何处理？

如参加社保的员工需持本人医保卡去指定医院就诊。如果发生急诊治疗未用医保卡，理赔申请前必须先到医保事务中心进行医保分割，换取分割单后，和原始发票复印件一起，再提交新华保险理赔。

2、哪些情况下造成的事故是保险公司不承担保险责任的？

（1）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（2）被保险人自杀、但自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人主动吸食或注射毒品；

（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（5）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（7）核爆炸、核辐射或核污染；

（8）先天性疾病及其并发症、投保前已患的疾病；

（9）妊娠、安胎、分娩、流产、节育；

（10）社会基本医疗保险（含公费医疗）管理机构规定不予支付的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。

3、保险责任内对用药的药量是否有要求？

门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，超过部分保险公司不承担给付保险金责任：

1)西药、中成药，急诊（见释义1）限3天用量，一般疾病门诊限5天用药量，门诊慢性病（见释义2）限14天用量。上次门诊有两天以上余量的，本次门诊不可重复续用同类药品；

2)门诊及门诊慢性病、中药汤剂限7天用量，恶性肿瘤患者中药汤剂限14天用量；

3)高血压、糖尿病和心脏病门诊限一个月内西药及中成药用量，辅助用药限十天用量；

4)一次门急诊补液治疗限3天用量；

5)一次门诊理疗项目限两项，每项限5次。高压氧仓一个保单年度仅限5次量。

6)保单年度结束，所有药品余量不得超过三天。

4、哪些情况 不属于保险公司给付保险金的责任范围？

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任

1)挂号费、诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需门诊、家庭病床、就诊交通费、救护车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、特殊护理费、观察费、伙食费、误工费、停尸费、病历费、中药滋补膏方、医保分类药品中属于分类自负的费用；

2)不符合2002年下发的《上海市职工基本医疗保险文件选编》及相关文件规定的自费项目和药品，及非药准字的相关药品；

3)各种体检（含婚前检查、考证体检）、要求检查、疾病普查等项目，预防针（含狂犬疫苗和流感疫苗、肝炎疫苗等所有疫苗）。各种科研项目：如各种过敏试验、染色体检查、临床基因扩增（PCR）检查、各种DNA测定，HPV、TCT检查；就诊当日所开具的化验项目三日内有效；

4)教职工在非保险公司指定的上海市医保指定医院就诊的（急诊除外）；

注：保险公司指定的医院请参见附件；

5)与此次诊断疾病不符、无诊断依据，无就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，诊断及治疗意见和医师签名等；见释义3

6)代配药、外配药、备药（含外出备药）、病历涂改当时无加盖更正章、增补病历、抄（转）方、病史同前或同上配药、跨科配药或检查，卡方不符（见释义4）的；

7)不符合住院理赔标准（见释义5）的相关住院费用、超常规检查（见释义6）；

8)非发票原件、非医保发票、半联发票、发票打印不清、发票无就诊日期、手写发票、索赔时未同时提供电脑打印的检查、化验、治疗及药品费用明细清单的；

9)实施计划生育手术及手术并发症相关治疗及用药，各种不孕不育症，输卵管检查,性功能障碍、产前检查、生育全过程中产生的费用及产后复查等相关费用（含妊娠合并症、异位妊娠）；

10)有关艾滋病或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间、梅毒、淋病、尖锐湿疣（HPV检查）、生殖器疱疹、疖疮阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体检查等）、淋球菌引起的妇科炎症（包括支原体、衣原体检查等）等性传播疾病而引起的医疗费；

11)被保险人因任何原因所致的洗牙、洁牙、种植牙、牙移植、牙齿楔形缺损修复、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙周炎、拔牙、补牙、烤瓷牙等相关医疗费用；

12)矫形治疗：如腋臭、副耳、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术、平足、屈光不正、眼镜、助听器装配、人工晶体植入费用、近视和斜视的矫形术（含术前检查费）及其他先天畸形矫治治疗等项目；

13)各种美容、整形项目：如任何原因引起的皮肤色素沉着（含黄褐斑、痤疮、粉刺及去痣等项目）、祛疣、面膜，疤痕美容、药物按摩、激光美容、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、眼袋手术、治疗白发、治疗秃发（含脂溢性脱发）、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等相关费用；

14)各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种预防、保健性、疗养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、电脑按摩、药物按摩、健身按摩等项目；

15)购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢；

16)整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；工伤事故、交通事故所致的相关费用；

17)被保人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

18)被保险人故意犯罪或拒捕；被保险人因殴斗、酗酒、自杀、故意自伤所产生的医疗费用及服用、吸食、注射毒品进行治疗的；

19)被保险人在外地、国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；

20)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染及所致的疾病；

21)被保人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

22)被保人从事潜水、跳伞、攀岩活动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

23)各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定费（职工劳动能力、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定费、各种疾病咨询费（心理咨询费）、医疗事故鉴定费、各种验伤费等；

24)各种无痛检查（胃镜、肠镜、气管镜、诊刮等）的麻醉费。

25)医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效。

26)不实索赔的处理：若发现某参保教职工有虚假赔案的，新华保险公司有权拒绝其理赔申请，并单方面终止其相关保险权益，拒退其保险费,并由相关被保险人承担相应调查费用。对于个别证据确凿、情节严重的被保险人，我司将将其纳入“被保险人道德风险黑名单”。除本次全额拒赔外，还将在其系统内对该被保险人进行通告批评，并取消该被保险人本年度的理赔申请资格。

5、索赔时需要提供什么材料？

注：如有理赔材料不完整，本公司将及时通知申请人补交材料。

客户提交的医疗费发票原件一般不再退还，如遇特殊情况需退还医疗费发票原件，请同时提供复印件并注明“退还原件”，新华保险公司将在发票原件上加盖理赔专用章注明已在新华保险公司赔付金额。根据《保险法》相关规定，如被保险人已在第三方单位获得报销，新华保险仅就剩余部分的合理医疗费用予以报销。索赔时，需提供第三方理赔明细及发票原件。

6、※释义※

释义1   急诊

1、 高热（38.5度以上）；

2、 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；

3、 各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；

4、 严重喘息、呼吸困难；

5、 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；

6、 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、剧烈头痛；

7、 各种原因所致急性出血；急性泌尿道出(积)血、尿闭、血闭、肾绞痛；

8、 各种急性(食物或药物)中毒、各种意外（触电、溺水）；

9、 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤 (第三方责任除外) ；

10、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；

11、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。

释义2   门诊慢性病

主要包含：

慢性肾病、泌尿系结石、慢性支气管炎、肺结核、再生障碍性贫血、甲状腺疾病、痛风、高脂血症、慢性肝病、肝硬化、系统性红班狼疮、类风湿性关节炎、膀胱炎、精神分裂症、重症肌无力、盆（腹）腔良（恶）性肿瘤、慢性胆囊炎、胰腺炎、乳腺疾病、慢性宫颈炎、银屑病。

以上门诊慢性病需诊断明确、病情稳定、治疗方案确定。

释义3   门诊初诊/复诊病历书写规范

初诊:就诊日期就诊科室复诊:就诊日期就诊科室

主诉:                            主诉:                     

现病史:                          现病史:                   

既往史:                          辅助检查

辅助检查:                        阳性体征:                   

阳性体征:                        诊断:                       

诊断:                            治疗意见：

治疗意见：

医师签名:                        医师签名

高血压、糖尿病和心脏病门诊需诊断明确、病情稳定、治疗方案确定可提供简单病史。

释义4   卡方不符

处方、检查单和《就医记录册》不相符合或部分内容无记录。

释义5   不符合住院理赔标准

不符合住院理赔标准：如高血压Ⅰ期、贫血、尿路感染、胃炎、肠炎、支气管炎、肺炎、上呼吸道感染、脚气、扁桃体炎、咽炎、盆腔炎住院等。可行门诊检查、治疗或手术的疾病，不可住院治疗（抢救病人除外）。就诊疾病因病情需要行门诊补液治疗（部分慢性病急性发作可行门诊补液治疗），如门诊补液治疗三天后效果不明显或病情加重，需入院进一步治疗的，方可入院治疗。凡经诊断需入院手术治疗的，入院后由于个人原因要求自动出院或转院且未行手术的，不予理赔。

释义6   超常规检查（急诊除外）

（1）套餐检查：未做基础检查直接做CT、未做CT直接做MRI的，或基础检查已确诊，又进一步做检查的；

基础检查项目：心电图、黑白超声、透视、X线检查、血尿粪常规、脑血流图、呼气实验；

特殊检查项目：CT、MRI（核磁共振）、运动平板实验，24小时动态心电图，颈、椎动脉超声检查、乳房钼钯、乳腺高频彩超。

（2）开具非适应症或不必要重复检查的项目。

（1）理赔时效承诺

新华保险在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在15个工作日内结案；情形复杂的，在30日内作出核定，对属于保险责任的，新华保险在与受益人达成给付保险金的承诺后10日内，履行给付保险金义务。

新华保险在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；新华保险最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

（2理赔便利方案

a)  理赔服务方案

1、收件方式（定点上门服务）：新华保险于每月定期（具体时间及周期以最终商定为准）安排专业服务团队上门定点收取理赔材料，针对员工递交理赔材料时碰到的问题进行相关解答与处理。

2、退件处理：新华保险希望能够充分满足被保险人合理的利益诉求，所以当被保险人有退件的时候，会安排021-61906401、021-61906459这两部大学客服专员对退件员工进行逐一电话沟通服务，提供最贴心的极致沟通服务。

3、赔付时效：新华保险自收到被保险人的理赔材料后，对于符合理赔条件的，15个工作日理赔款划入被保险人、受益人的银行账户。

4、赔付告知（手机）：凡保险合同签订时提供手机号码的被保险人，新华保险将提供理赔金额到账的短信提示服务。

具体模版如下：

赔付短信模板：

尊敬的客户****,您所提交的理赔申请已批准，赔付金额为***元，将于近期转入您**银行，尾号是****的账户中，请查收。【新华保险】

拒付短信模板：

尊敬的客户XXX，您本次提交的理赔申请已处理完毕。经审核，您本次申请不予赔付，详情请参阅“理赔通知书”。【新华保险】

b)  理赔的支付方式

跨行转账系统：新华保险强大的财务团队具有跨行转账系统，每批次万人同时转账，安全高效便捷，同时支持现有市场的大多数银行，部分银行如下表所示：

（3）日常咨询、理赔信息查询方式

1、便捷查询（专属热线）：新华保险为大学开通了2部拒退件及通知服务热线，被保险人可以拨打热线咨询；对于赔案金额少、拒赔情况复杂的，新华保险还将给予电话沟通说明拒赔原因。热线电话：021-61906459、021-61906439（工作时间：周一至周五节假日除外9：00—12：00、13：00—17：30）。同时面向全国的新华保险95567客服热线也欢迎大学的电话咨查询服务，单位了提升员工的保险服务体验，最好直接拨通属于大学的专有服务热线电话进行保险理赔咨查询服务。

2、为所有参保的教职工印制32开大小的《员福利保险服务手册》，手册中详细列出了本年度保险福利保障责任条目，以及保险责任明细，同时还包含了员工保险理赔服务中常见的问题，为了使员工能够轻松快乐的了解保险理赔相关知识。

3、电话查询：

收单信息：可拨打专属理赔收单员的电话

理赔进度：400 681 2018（中英双语，7*24小时）

其它问题：业务专员电话

4、赔付告知（书面）：

凡申请理赔的被保险人，新华保险将于理赔决定作出后，以书面形式告知理赔明细（精确到每一张发票的赔付情况），理赔通知书将于稍后的理赔受理日下发。

5、网上查询：

校工会和教职工可以登录带查询界面：新华保险专门为每位员工开通个人端口，为校工会开通管理员端口，极大方便了学校工会和教职工对保障和服务信息的了解，增加透明度。

※管理员功能

校工会在线查询是隶属于MICS理赔系统下的一项附加模块。其主要作用是提供给被保团体相关部门一个登入账号，以此跟踪查询提交索赔案件的理赔状态以及保单信息。

※如果赔案状态为“已完成”，则在查询结果中会见到结算金额以及包含结算明细的赔付信息。

※排序功能：点击查询结果每一列的列名（如“理赔接收日期”）可对查询结果按点击列进行重新排序，首次点击为升序（即从小到大， 日期从早到晚），再次点击改为降序。

※被保人用户查询功能：被保人在线查询是隶属于MICS理赔系统下的一项附加模块。其主要作用是提供给被保人一个登入账号，以此跟踪查询提交索赔案件的理赔状态以及保单信息。

◎邮件通知：事先提供E-mail地址，理赔结案后系统将自动发送邮件。

◎团体&个人赔付信（纸质&电子）

6.移动理赔

（4）多样性互动方式

1、福利宣讲：新华保险于每一年度的保险承保当月举行新年度团体保险福利说明会，确保在短时间内让所有参会教职工了解到新年度的保障情况及理赔方式，此说明会每年一次，如单位多地办公，不方便整合各地员工，可安排多地各宣讲一次，方便校方的工作安排。

2、健康推送：新华保险于每月定期通过微信公众号发放健康养生知识，培养员工的良好养生习惯。

3、名医讲座：新华保险每年定期邀请名医针对员工关注的健康问题举办健康讲座，提高员工健康管理的相关知识与素质。

4、健康咨询：

健康一点通：电子健康档案、健康风险评估、健康宝典、医疗资讯、心理测评。

b.健康贴士：焦点关注、健康伴你行、四季养生、心灵处方、健康小百科、困扰解答。服务频次： 24次/年。

c.健康热线咨询：服务热线-021-61300872。服务范围：饮食、养生、运动指南、生活方式改善建议、保健卫生知识、疾病预防常识、疾病症状初步判断就医指导、用药建议等。

5、四季健康养生手册：为教职工提供四季养生手册，提高教职工四季养生技能，为身体健康保驾护航。

6、陪同就医：新华保险在接到客户服务需求后，立即启动客户联系，询问客户的需求，根据客户的症状、目前病情及既往健康状况由公司专职私人医生初步进行判断，联系推荐上海三级甲等医院的学科专家供客户选择，确认后，提供全程就医陪同服务，在专家指定的地方进行30分钟以上的沟通交流，就医期间帮助排队、挂号费、取药、问诊记录，并将就诊情况及医生诊治的方案整理后以邮件或传真形式发送给客户，让客户充分体会到尊贵的感受，享受从容就医的过程（期间所需费用由客户自理）。

7、健康讲座：新华保险每年定期邀请名医针对教职工关注的健康问题举办健康讲座，提高教职工健康管理的相关知识与素质。同时也可以应校方要求举办相对应的健康知识讲座。

重大疾病确诊

大病VIP通道：客户疑患重大疾病，需要确诊诊断或了解是否病变转移情况，可通过新华VIP通道，协助安排PET/CT快速诊断，将一周后取报告的时间缩短为一天，从而最快解决客户的紧急需求。

9、家庭保险顾问

在目前政府不断呼吁商业保险重要性的大环境下，为了增加员工的互动感，参与感，新华保险特针对大学进行关于家庭保险的特别顾问服务：大学教职工可以对自己关注的保险责任或风险顾虑进行咨询，新华保险将对教职工进行一对一的针对性咨询。

附件一、重大疾病释义

参照上海市职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划（2016年10月版）：

一、恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。另外，下列疾病也在保障范围内：1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

下列疾病不在保障范围内：

1、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

  2、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

　　二、急性心肌梗塞

　　指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

1、典型临床表现，例如急性胸痛等；

2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

　　三、脑中风后遗症

　　指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、洗澡）中的三项或三项以上。

　　四、重大器官移植术或造血干细胞移植术

　　重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。

　　造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

　　五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

　　指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

　　冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

　　六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

　　七、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎

　　指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

1、重度黄疸或黄疸迅速加重；

2、肝性脑病；

3、B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

4、肝功能指标进行性恶化。

　　八、良性脑肿瘤

　　指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

　　脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内；未实施开颅切除手术的脑垂体瘤不在保障范围之内。

　　九、心脏瓣膜手术

　　指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

　　十、严重Ⅲ度烧伤

　　指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

　　十一、重型再生障碍性贫血

　　指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

 1、骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

 2、外周血象须具备以下三项条件：

　　 （1）中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；

　　 （2）网织红细胞＜1%；

　　 （3）血小板绝对值≤20×109/L。

　　十二、主动脉手术

　　指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

十三、双耳失聪

指因疾病导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

除内耳结构损伤等情形外，须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

十四、双目失明

指因疾病导致双目视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

1、眼球缺失或摘除；

2、矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

3、视野半径小于5度。

除眼球缺失或摘除等情形外，须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

十五、因输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

指被保障人感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件：

1、被保障人因治疗必须接受输血，并因此而感染HIV；

2、提供输血治疗的输血中心或医院必须为正规医疗机构，并出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或由已生效的法院判决或裁定认定为医疗责任；

3、受感染的被保障人不是血友病患者。

任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在保障范围内。本会拥有获得使用被保障人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

本会承担本项疾病保障责任不受本计划第十四条第11款除外责任中“被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。

十六、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保障人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。必须满足下列全部条件：

1、感染必须是在被保障人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于以下列表内的职业；

2、必须提供被保障人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保障人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性；

3、必须在事故发生后的6个月内证实被保障人体内存在HIV 病毒或者HIV抗体。

职业限制如下所示：

医生或牙科医生护士

医院化验室工作人员医院护工

医生助理和牙医助理救护车工作人员

助产士

本会承担本项疾病保障责任不受本计划第十四条第11款除外责任中“被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。

十七、严重帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

1、药物治疗无法控制病情；

2、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合症不在保障范围内。

十八、严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

十九、非阿尔茨海默病所致严重痴呆

指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保障人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

神经官能症、精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。

本项疾病需由本会认可医院中三级及以上非盈利性医院或三级及以上社保定点医院的专科医生确诊。

二十、全身性硬皮病

指一种全身性的胶原血管性疾病，可以导致皮肤、血管及内脏器官进行性弥漫性纤维化。诊断必须经活检及血清学检查证实，疾病必须是全身性的并累及心脏、肺或肾脏。

以下情况不在保障范围内：

1、局限性硬皮病（带状硬皮病或斑状损害）

2、嗜酸性筋膜炎

3、CREST综合症

二十一、心脏瓣膜介入手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。

二十二、严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

注：

1、上述特种重病中所指的永久不可逆，指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

2、上述特种重病中所指的六项基本日常生活活动是指：

（1）穿衣:自己能够穿衣及脱衣；

（2）移动:自己从一个房间到另一个房间；

（3）行动：自己上下床或上下轮椅；

（4）如厕：自己控制进行大小便；

（5）进食：自己从准备好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

附件二、医院列表：

我司指定的上海市156家医院(医院地址、电话仅供参考)

若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定,保险公司有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。